Titulní strana - Programy v Rynarticích - Přihláška do Rynartic

Přihláška

 
 
Datum narození :: ve formátu DD/MM/RRRR
 
 
 
Telefon :: např. 728108108
 
E-mail :: např. jmeno@seznam.cz
 
Přihlašuji se na program s názvem :: Např: EXPERIENTIAL ENGLISH
 
 
 


 
 
Svým podpisem stvrzuji, že nejsem v psychiatrické léčbě, ani netrpím žádnou závažnou chorobou, která v případě zátěže ohrožuje můj život (podrobnosti ve zdravotním dotazníku níže).
 
 

Zdravotní dotazník

 
Prohlášení o zdravotním stavu je další nezbytnou podmínkou pro absolvování našich programů. Je to nutný zdroj informací pro naše lékaře. Uvedené informace jsou přísně důvěrné.
 

Doplňte, prosím, odpovědi ANO/NE, případně podrobnější informace.

 


 


 


 
 


 
 


 
 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 
 


 


 
 


 
 


 

Prohlašuji a stvrzuji svým podpisem, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné

 
  
Kontrolní údaj :: Opište prosím text z obrázku